La dent, un organe vivant à part entière
On peut envisager la dent en deux zones : la couronne dentaire (visible) et la racine dentaire, implantée dans l’os et la gencive. Quatre principaux tissus la composent.
L’émail
Il est constitué à 96% de matière minérale et recouvre la couronne de la dent. C’est le tissu le plus dur de l’organisme. La couche superficielle est plus épaisse au sommet de la couronne qu’à sa base. Il est généralement semi-transparent mais il prend parfois des tonalités jaune ou grise en fonction des individus. Son atteinte superficielle ne provoque que peu de sensibilité car il ne touche pas directement le nerf.
Le cément
Il constitue le tissu conjonctif qui assure une bonne cohésion entre la dent et l’os des mâchoires. Les racines de la dent en sont recouvertes. Il est moins minéralisé et plus mince que l’émail. De ce fait, il est plus vulnérable au risque de carie au niveau de la racine. Les dents dénudées, où les lésions carieuses de collet sont fréquentes, devront faire l’objet d’une grande attention.
La dentine
Située en dessous de l’émail, au niveau de la couronne et en dessous du cément, elle constitue une couche sous-jacente, moins minéralisée que l’émail. Elle est fragile et est traversée par des petits tunnels (tubulis dentinaires) qui se prolongent jusqu’à la pulpe. Elle est donc à l’origine d’une sensibilité dentaire avérée.
La pulpe, ou le nerf de la dent
Elle se compose de deux éléments : la pulpe camérale (au niveau de la couronne) et la pulpe radiculaire (au niveau des canaux des racines). Ce tissu est au centre de la dent et est constitué de nerfs qui transmettent les sensibilités et les signaux douloureux, ainsi que de vaisseaux qui assurent la nutrition, l’irrigation et la connexion de la dent à l’ensemble de la circulation.
Les facteurs responsables de la carie
Le développement de la lésion carieuse repose sur l’action conjointe de trois facteurs : la présence et la prolifération de certaines bactéries au sein de la plaque dentaire, les mauvaises habitudes alimentaires et la sensibilité de chaque individu à la carie dentaire.
Les bactéries
Des centaines de millions de bactéries peuplent la cavité buccale. C’est ce qu’on appelle la flore buccale, qui est quotidiennement déséquilibrée par les agressions chimiques, physiques et mécaniques que subit la bouche. Ce déséquilibre renforce l’action des bactéries.
Elles se déposent sur la surface des dents et forment, avec les résidus alimentaires et les protéines salivaires, la plaque dentaire. Elles s’y développent et attirent la fixation d’autres séries de bactéries. La dent est attaquée par cette union de bactéries qui favorise le processus carieux. En outre, la plaque fragilise aussi la gencive. C’est pourquoi elle doit être quotidiennement éliminée par un brossage soigné.
Le régime alimentaire
Le siège d’un château fort permet d’illustrer l’action des bactéries, qui ne peuvent attaquer sans munitions : les sucres contenus dans l’alimentation. Les attaques fulgurantes et ponctuelles concernent les sucres rapides (boissons sucrées, pâtisseries…), que les bactéries transforment en acides. Les attaques lentes concernent les sucres cachés (céréales, plats cuisinés, pain…). Elles nourrissent durablement les bactéries de la plaque dentaire, dont les effets toxiques sont accrus.
Le risque de développer des caries augmente en fonction des troubles alimentaires éventuels (boulimie, anorexie…) car les vomissements et les reflux provoquent des attaques acides au niveau des dents, alors très fragilisées.
Facteurs individuels et personnels
La susceptibilité aux caries est propre à chacun. Différents éléments peuvent l’expliquer :
- La bonne hygiène bucco-dentaire réduit fortement le risque de caries. Un brossage biquotidien, l’usage du fil dentaire et/ou de brossettes interdentaires favorisent l’élimination de la plaque dentaire à la surface des dents.
- La salive joue un rôle majeur dans la prévention des lésions carieuses. Elle protège, reminéralise et aide à la digestion.
POINT MEDECINE > Les fonctions salivaires
La salive possède des propriétés anti-bactériennes, elle fait barrage aux attaques acides, comme un écran protecteur car la proline (protéine) qu’elle contient est absorbée à la surface de la dent. Elle régule le Ph buccal en diminuant le taux d’acidité buccale, et donc le risque carieux. Elle reminéralise la dent grâce à ses minéraux (calcium, fluor). Enfin, elle favorise la digestion grâce à ses enzymes (amylase salivaire).
– L’âge entre aussi en considération car lorsque les dents définitives font leur apparition (entre 6 et 12 ans), la minéralisation de l’émail n’est pas achevée. Les dents sont donc plus sensibles aux caries. C’est entre 16 et 18 ans que la maturation de l’émail s’achève.
– Certaines maladies (syndrome de Gougerot-Sjrögren par exemple), certains médicaments (antidépresseurs, bêrabloquants), les addictions, les radiothérapies localisées au niveau du visage et du cou ou encore le stress sont responsables d’une diminution de la production de salive (asialie). Des maladies comme le diabète agissent sur la composition de la salive, la rendant plus sucrée. Ces modulations favorisent le développement des caries.
– L’hérédité ne joue pas un rôle déterminant dans la transmission de la carie. Mais les parents peuvent transmettre certains facteurs prédisposant. C’est le cas par exemple de la qualité de l’émail, plus ou moins épais, de la morphologie de certaines dents, dont la forme peut favoriser les caries ou d’une quantité et/ou d’une qualité de salive déficiente, qui ne protègerait pas efficacement contre les lésions carieuses.
Les stades de développement de la carie
La carie est l’aboutissement du processus de déminéralisation des tissus de la dent. Les bactéries transforment les sucres alimentaires en acides qui rongent alors la dent jusqu’à se rapprocher du nerf. Ce processus peut, bien sûr, être empêché par un traitement.
Les zones difficiles à atteindre lors du brossage sont des lieux propices au développement de la carie. Il s’agit souvent des sillons de la dent, des espaces interdentaires ainsi que des collets de la dent.
Dans son développement, la carie suit quatre étapes :
- L’émail est atteint. Cette attaque n’est pas douloureuse mais il faudra rapidement prendre soin de cette carie en devenir pour l’empêcher d’atteindre la dentine.
- La dentine est atteinte. Des sensibilités au froid et au sucre peuvent apparaitre. Ce tissu est moins minéralisé, ce qui autorise une progression rapide de la carie. Il faut traiter la dent au plus vite afin d’éviter une atteinte du nerf.
- Les bactéries progressent vers le nerf. Cette diffusion déclenche une inflammation irréversible du nerf de la dent, qui engendre un gonflement des vaisseaux sanguins qui compriment les fibres nerveuses contre les parois de la dent. Cette compression est très douloureuse : il s’agit de la pulpite, ou « rage de dent ». Elle provoque des douleurs au froid, au chaud et une sensation de « coeur qui bat » dans la dent. Seul un traitement de dévitalisation peut calmer la douleur.
- L’inflammation du nerf se transforme en infection et se propage le long des racines. Le nerf se mortifie (nécrose) et provoque un abcès dentaire. La gencive est alors très enflée et la mastication devient difficile. Ce stade final est particulièrement dangereux car les bactéries présentes aux racines de la dent peuvent se propager par voie sanguine dans l’organisme et entrainer des perturbations au niveau du coeur (endocardite bactérienne) et d’autres organes vitaux.
Les traitements (amalgames, composites, inlays, dévitalisation)
De nombreuses techniques et divers matériaux peuvent solutionner les problèmes de caries
Traitement de caries débutantes à moyennes (deux premiers stades) : composite, amalgame, inlay
Ce type de caries ne nécessite pas de dévitalisation de la dent car le nerf n’est pas atteint. Au premier stade, la lésion est encore superficielle et le nettoyage de la carie peut être réalisé sans anesthésie. Le dentiste peut combler la cavité de la lésion carieuse avec une résine de type composite. Au deuxième stade, un nettoyage de la carie précède un traitement qui permet de reconstituer la dent. Deux méthodes de traitement sont alors possibles.
La méthode directe
La dent est reconstituée au cabinet dentaire au cours de la séance. Deux types de matériaux le permettent :
- Les composites : ils sont dotés de qualités esthétiques et adhésives intéressantes. Les dernières générations de composites permettent de reconstituer toutes les dents, et non plus uniquement celles du sourire. Ils sont résistants aux forces générées par la mastication et présentent trois avantages majeurs. D’abord, ils permettent de traiter les surfaces d’usures de la base des dents (mylolyse), qui sont alors moins soumises au risque de carie et moins sensibles au froid, au sucre et au brossage.
Ensuite, ce matériau présente des propriétés adhésives qui permettent au dentiste d’être le plus conservateur possible dans la préparation de la dent, contrairement à l’amalgame qui nécessite un nettoyage plus profond.
Enfin, d’un point de vue esthétiques, la forme et la couleur de la dent originelle peuvent être précisément imitées grâce à des teintes et à des textures particulières.
Quelques inconvénients existent pourtant dans le sens où la durée de vie du composite n’est pas très étendue. Les joints des composites sont moins hermétiques que les amalgames. Au bout de quelques années, ils peuvent être infiltrés et subir une reprise de caries. Si des débuts de décollement du composite ou des infiltrations sont constatés, le dentiste peut remplacer la restauration. En outre, le temps donne un aspect moins lisse au composite et son caractère poreux accroche progressivement les colorants (thé, café, vin rouge…). Il peut provoquer des inflammations des gencives s’il est en contact avec elles et entrainer une toxicité au niveau de la pulpe dentaire s’il est trop proche du nerf. Pour le protéger, le dentiste peut disposer un matériau de type verre ionomère, qui crée un écran entre le nerf et le composite.
Les amalgames, ou « plombages au mercure » : une poudre d’alliage de plusieurs type de métaux (argent, cuivre, zinc…) et du mercure sous forme liquide permettent la composition de ce matériau qui constitue la technique la plus ancienne pour la reconstruction de la dent. En raison de son caractère peu esthétique, l’amalgame est souvent utilisé pour les dents du fond (prémolaires et molaires). L’éventuelle toxicité du mercure contenu dans ces amalgames a fait couler beaucoup d’encre. Pourtant, en Europe et aux États-Unis, aucune étude scientifique sérieuse n’est parvenue à le démontrer. Ils présentent trois avantages majeurs. D’abord, la bonne résistance de ce matériau a été largement prouvée. Par ailleurs, sa durée de vie, environ 20 ans, est plus élevée que celle des composites car son étanchéité au niveau du joint est stable. Enfin, ils possèdent un pouvoir bactériostatique qui bloque le développement et l’action des bactéries, ce qui permet donc de réduire le risque de caries.
Quelques inconvénients existent pourtant. Afin d’assurer leur rétention et leur stabilité, la mise en place des amalgames nécessite de réaliser une cavité plus importante que pour des composites. En outre, une sensation de goût métallique peut être causée par l’interaction avec d’autres métaux dans la bouche. Un courant électrique se forme et la salive joue le rôle de conducteur, d’où le goût désagréable. Enfin, leur couleur gris-argenté s’amplifie avec le temps. Elle contraste avec le blanc de l’émail et donne à la bouche un caractère inesthétique.
Les différentes méthodes de soins
La méthode indirecte : l’inlay, ou incrustation
Il est réalisé « sur-mesure » ce qui permet une reproduction fidèle de la couleur, de la forme et du volume de la dent originelle. La pièce prothétique s’emboite dans la dent et reconstitue ses parois manquantes. Lors de la première séance, la carie est nettoyée et une cavité spécifiquement adaptée à la pose de l’inlay est réalisée. Une empreinte permet au laboratoire de prothèse de le créer. Un inlay provisoire est posé au terme de la première séance, avant la pose de l’inlay définitif, collé très précisément et à l’abri de la salive, lors de la seconde séance.
Il est recommandé pour les dents qui présentent une carie importante au point de contact avec une dent voisine (souvent les prémolaires et les molaires). Il permet de reconstituer de façon hermétique le point de contact avec la dent adjacente. Le laboratoire a recourt a trois types de matériaux pour reconstruire la dent : la céramique, le composite chargé en céramique ou l’or. S’il est peu esthétique, l’or reste le matériau le plus précis et le plus stable dans le temps.
BON À SAVOIR > Si les espaces interdentaires ne sont pas régulièrement nettoyés à l’aide de fil dentaire ou de brossettes interdentaires, des bactéries vont y proliférer et des caries pourront se développer au niveau des points de contact des dents. Ce type de lésions carieuses n’est pas visible d’emblée. Elle sont généralement détectées par radiographie, d’où l’intérêt des consultations régulières.
L’inlay présente de nombreux avantages. Son caractère esthétique est indéniable puisqu’il tend à reconstituer la forme, le volume et la teinte de la dent d’origine. D’ailleurs, le parfait état de surface réalisé par le laboratoire prévient toute coloration de l’inlay dans le temps. La reconstitution précise du point de contact de la dent permet de rétablir une parfaite étanchéité. Les passages alimentaires sont donc évités et le confort masticatoire est restitué. La précision de l’adaptation au niveau du joint entre l’inlay et la dent réduit le risque d’infiltration et de reprise de carie En outre, les propriétés mécaniques des matériaux utilisés sont proches de l’émail et permettent un renforcement de la dent délabrée. Enfin, la précision de l’inlay autorise l’emboitement (occlusion) des dents.
L’inlay est une méthode plus onéreuse que le composite ou l’amalgame. Ce coût s’explique par le recours au travail du laboratoire de prothèse et par la complexité de sa réalisation. La Sécurité sociale assure le même taux de remboursement pour l’inlay que pour le composite et l’amalgame.
On peut enfin rapprocher les composites et l’amalgame du prêt-à-porter. Ils constituent des restaurations directes tandis que l’inlay relève de la haute couture puisqu’il nécessite plus de temps et d’ajustements.
Traitement des caries importantes et avancées (stades 3 et 4) : la dévitalisation
Lorsque le nerf de la dent est atteint par la carie, seule la dévitalisation permet de la soigner.
Après l’anesthésie, ce traitement se compose de 4 étapes :
- Une cavité est creusée au centre de la dent afin de pouvoir accéder au nerf qui se trouve dans la chambre pulpaire.
- Des instruments très fins sont utilisés pour mesurer la longueur des canaux à l’aide de radiographies. Le dentiste va ainsi pouvoir calibrer ses instruments à l’anatomie de la dent.
- Les canaux sont désinfectés grâce à une irrigation chimique d’hypochlorite de sodium. Le contenu du nerf est aussi nettoyé et les canaux sont mis en forme.
- Cette préparation des canaux permet leur obturation. Ils sont remplis jusqu’aux extrémités à l’aide d’un produit : la gutta percha. La rigueur assurée durant ce traitement et la parfaite obturation des canaux conditionnent la pérennité de la dent soignée.
Les suites
La dévitalisation est souvent suivie d’une douleur intense localisée au niveau de la dent soignée et de sa périphérie. Elle dure entre 3 et 5 jours. La dent traitée est alors très sensible à la pression et peut être temporairement mobile.
Les complications
Un fragment de produit utilisé pour obturer les canaux peut être projeté accidentellement au-delà d’une racine, ce qui engendre, ou non, quelques complications. Si ce fragment atteint le sinus, il peut provoquer une sinusite aiguë. Ce corps étranger sera éliminé par un drainage chirurgical ou endoscopique. Si ce fragment atteint les nerfs dentaires inférieurs, il engendrera des douleurs importantes et une perte de sensibilité de la lèvre qui devront rapidement être prises en charge.
POINT MEDECINE > Le respect rigoureux du protocole de dévitalisation permet de réduire la survenue d’une éventuelle infection ultérieure au niveau des racines des dents. Si les canaux n’ont pas été obturés jusqu’aux extrémités, une infection au niveau de cette zone pourrait se propager par voie sanguine et atteindre les organes vitaux. Ces infections sont parfois indolores et ne peuvent être détectées qu’à l’occasion d’un examen radiographique. Si elles ne sont pas diagnostiquées précocement, un abcès se formera au niveau de la joue. À ce stade avancé, la dent ne pourra pas toujours être conservée.
Dans le cas d’une carie de stade 4, si le nerf est infecté, le traitement de dévitalisation se fera en deux séances. D’abord, le dentiste élimine la pulpe nécrosée de la dent, draine un abcès éventuel et met en place un pansement provisoire, ce qui aura pour effet de réduire la douleur. Au cours de la seconde séance, il pourra achever le traitement en obturant les canaux dans des conditions d’asepsie rigoureuse.
