Les implants

L’implant

Il remplace la racine d’une dent absente et est considéré comme une racine artificielle ancrée dans l’os de la mâchoire qui constitue un support stable sur lequel s’emboitent des dents prothétiques (couronne, bridge ou appareil amovible).

Point médecine > différence entre un implant et une dent naturelle
La dent et l’implant.
La dent est reliée à l’os par l’intermédiaire d’un ligament parodontal (desmodonte) qui joue un rôle d’amortisseur permettant de mieux absorber les forces masticatrices. Ce ligament contient des récepteurs qui signalent des forces trop importantes exercées sur les dents. Il n’est pas présent autour des implants, qui sont directement au contact de l’os. Dès lors, les forces exercées au niveau des implants ne sont ni amorties, ni régulées par des récepteurs et risquent de causer des fragilités (couronnes prothétiques, dents naturelles, articulations, os entourant les implants). Le dentiste doit effectuer des réglages précis et des contrôles réguliers pour vérifier l’équilibre des contacts et la qualité de l’engrènement des dents (occlusion). En cas de bruxisme, et pour neutraliser d’éventuelles charges parasites, le port d’une gouttière de protection durant la nuit peut être recommandé.

La composition de l’implant

Il est souvent conçu en titane (très faible allergisant) car l’organisme ne reconnait pas ce matériau comme un corps étranger ; il ne le rejette pas. En plus d’être inerte biologiquement, le titane présente une grande résistance mécanique. Cette solidité en fait un support de choix pour supporter les forces masticatrices.

Bon à savoir > Les avantages du titane ont été découverts en 1952 par un chirurgien orthopédique suédois, le professeur Branemark qui, dans le cadre de ses recherches, implante un cylindre en titane dans la cuisse d’un lapin. Or, il constate qu’avec le temps, la pièce métallique s’intègre totalement à l’os. C’est ainsi qu’est né le premier implant en titane.

Le zircone peut aussi entrer dans la composition de l’implant mais, pour être absolument reconnu par la communauté scientifique, il nécessite des recherches complémentaires.

Le concept d’ostéo-intégration

Il désigne le processus durant lequel l’implant dentaire s’intègre totalement dans l’os. Cette réaction repose sur la fusion entre l’os vivant et la couche d’oxyde de titane qui recouvre la surface de l’implant. À terme, ces deux surfaces deviennent inséparables.

Forme et état de surface de l’implant

Ce processus est favorisé par deux éléments :

• La forme de vis de l’implant permet d’augmenter sa surface de contact avec les cellules osseuses, qui se développent alors le long des spires, ce qui entraine la prise totale de l’implant au sein de la mâchoire.
• La surface rugueuse et poreuse du titane favorise son appropriation par les cellules osseuses.

De la conception de l’implant à sa pose dans la bouche, l’implant doit être conditionné de façon stérile. Des précautions d’asepsie doivent être assurées. Dans la mesure du possible, il est préférable que ces interventions (en particulier les greffes) soient prodiguées dans un espace dédié à cet effet.

Les dimensions de l’implant

En fonction de l’anatomie et du type d’os à traiter, une longueur et un diamètre seront sélectionnés. Pour les zones où la hauteur d’os est limitée, un implant court (inférieur à 10 mm) et large (supérieur à 5 mm) sera sélectionné. Pour une largeur osseuse trop étroite, un implant plus long et plus étroit sera choisi.

Connexion

Pour être stable, la connexion entre l’implant et le pilier implantaire doit être parfaitement ajustée. En outre, cette jonction est une zone sensible qui doit être étanche afin d’éviter une éventuelle pénétration de bactéries infectieuses.
La mise en place de l’implant sert de support à celle des dents prothétiques. On observe trois étages :

Effets bénéfiques des implants

En dehors de son coût relativement élevé, l’implantologie possède de nombreux avantages. Cette technique préserve le capital osseux puisque les implants permettent de maintenir le volume osseux, dynamisé sous l’effet des forces masticatrices. D’ailleurs, le taux de réussite des implants est élevé (95%) et peu de chirurgies offrent d’aussi bon résultats. En outre, le remplacement des dents absentes ne nécessite pas de limer les dents naturelles voisines, contrairement aux bridges. Les implants sont des éléments indépendants. Enfin, ils favorisent la stabilisation d’une prothèse amovible partielle ou totale. L’implant permet donc de retrouver un confort de vie car il est perçu et ressenti comme faisant partie intégrante de la bouche.

Indication particulière de l’implantologie
L’agénésie est un syndrome génétique qui se caractérise par l’absence d’une ou plusieurs dents définitives (incisives latérales supérieures et prémolaires le plus souvent). Ces anomalies peuvent être résolues par l’implantologie.

Les contre-indications

Certaines situations limitent le recours à l’implantologie. Il existe deux types de contre-indications.

Les contre-indications absolues

• Au niveau cardiaque : un infarctus ou un AVC récent, une insuffisance cardiaque sévère ou certaines pathologies cardiaques entrainent un risque élevé d’endocardite infectieuse (cf chapitre 13).
• Au niveau oncologique : un cancer diagnostiqué ou en cours de traitement empêche ce type d’opération car la radiographie de la tête et du cou entraine des modifications de la vascularisation de l’os de la mâchoire. Ces variations peuvent provoquer un phénomène d’ostéoradionécrose, ou destruction spontanée ou consécutive de l’os suite à un acte chirurgical.
• Au niveau rénal : une insuffisance rénale non traitée qui peut aboutir à une dialyse empêche cette technique.
• Au niveau endocrinien : un diabète sévère ou mal équilibré, ou une hyperparathyroïdie.
• Au niveau immunitaire : un patient porteur du SIDA, un patient greffé sous traitement immunosuppresseur ou en attente d’une transplantation d’organe.
• Au niveau osseux : la prise de traitements qui peuvent interférer avec le métabolisme osseux tels que les biphosphonates administrés par voie veineuse (médicaments pris dans le cadre d’un traitement de l’ostéoporose et de certains cancers).
• Au niveau neurologique : en cas de crises épileptiques fréquentes.
• Concernant l’âge : la croissance du patient doit être achevée (à partie de 16 ans).

Les contre-indications relatives

Certains cas des figures ne contre-indiquent pas absolument le recours à l’implantologie mais ils impliquent une vigilance accrue. Ces précautions préviennent l’éventuel échec implantaire, de même que les possibles complications. Le dentiste, la patient et le médecin traitant doivent se concerter pour juger de la viabilité du traitement. Les contre-indications relatives à ce type d’intervention se trouvent :

• Au niveau cardiaque : un infarctus de moins de 6 mois, une angine de poitrine installée ou certaines pathologies cardiaques susceptibles d’entrainer un risque d’endocardite infectieuse.
• Au niveau osseux : les patients qui suivent un traitement corticoïde au long cours ou aux biphosphonates doivent être pris en charge avec une attention particulière.
• Au niveau endocrinien : un diabète non contrôlé responsable d’une susceptibilité accrue aux infections et d’une altération des processus de cicatrisation.
• Au niveau hématologique : afin d’éviter tout risque d’hémorragie, un traitement anticoagulant nécessite une prise en charge particulière.
• Au niveau de la grossesse : la pose d’un implant peut être repoussée après l’accouchement.
• Concernant le tabac : il est un facteur d’échec implantaire important car les gros fumeurs (plus de 10 cigarettes quotidiennes) présentent une altération du processus de cicatrisation et de régénération de l’os.
• Concernant l’hygiène : une hygiène bucco-dentaire peu regardante amoindrit les chances de succès implantaire dans le temps.

Le tabac et les implants

Le taux d’échec des implants est plus élevé chez les patients fumeurs car les constituants de la fumée de cigarette (nicotine, monoxyde de carbone et acide cyanhydrique) ont un impact négatif sur l’organisme : une vasoconstriction (réduction du débit sanguin), un ralentissement des phénomènes de cicatrisation, une diminution de l’efficacité de la réponse inflammatoire, une réduction de la concentration de l’oxygène dans les tissus, une altération de la qualité de l’os, une perturbation de la flore buccale et une réduction du débit sanguin dans les os des mâchoires. Tous ces effets expliquent le risque d’échec implantaire.

Les différentes étapes du traitement chirurgical

La mise en place des implants n’est qu’une étape du traitement qui vise à rétablir la fonction et l’esthétique par le biais des dents prothétiques qui reposent sur ces supports.

La quantité et la qualité de l’os sont analysées grâce à une radiographie panoramique et un examen en trois dimensions (type cone-beam ou scanner).

L’imagerie, clé de la réussite implantaire

Le scanner est un examen en trois dimensions de l’os de moins en moins utilisé en implantologie au profit du cone-beam. En effet, ce dernier, exclusivement dédié aux examens dentaires, présente des avantages notables : Il est beaucoup moins irradiant et moins coûteux que le scanner. Il permet de reconstituer en trois dimensions l’anatomie de la bouche en décelant ses différentes structures à risques (nerfs, vaisseaux, sinus). Les implants sont sélectionnés à l’aide d’un logiciel et positionnés virtuellement de façon précise dans la bouche du patient. Ce procédé est rassurant car le réalisme assure une bonne mise en place des implants.

Le volume osseux a tendance à diminuer en hauteur et en largeur après l’extraction d’une ou de plusieurs dents. C’est la raison pour laquelle, dans certains cas, une phase préalable de reconstruction de l’os est nécessaire pour renforcer la zone à implanter. Lorsque le manque d’os est trop important, la greffe est pratiquée dans un premier temps, puis l‘implant dentaire est posé entre 4 et 6 mois plus tard. Lorsque le déficit d’os est faible, la mise en place de l’implant et la greffe osseuse peuvent se faire en même temps.

La reconstruction osseuse peut être délicate au niveau des zones où le volume osseux est souvent insuffisant : au fond en haut et au fond en bas.

Les zones des prémolaires et molaires supérieures
Elles nécessitent une phase de reconstruction osseuse car le déficit d’os à cet endroit le requiert souvent. Deux possibilités sont alors envisageables :

1. Quelques millimètres peuvent être gagnés par une simple manipulation si le volume osseux à recréer n’est pas trop important. Le plancher du sinus est ainsi modelé avec des instruments fins afin qu’il puisse recevoir l’implant (technique de Summers).
2. Le comblement de sinus (sinus lift) est une technique plus adaptée si le volume osseux à reconstituer est plus important. Elle consiste à crée une ouverture, à l’intérieur de la bouche, qui donne accès au plancher du sinus, sur lequel la membrane sinusienne repose. Cette membrane doit être soulevée afin de créer un espace pour interposer le greffon. Ce matériau se consolide avec le temps et stimule la formation d’os naturel autour de lui. Le comblement de sinus permet de recréer une hauteur d’os suffisante qui autorise la mise en place de l’implant.

Une intervention en rapport avec le sinus nécessite qu’aucune pathologie ne soit connue dans cette région. Dans le doute, et après le cone-beam, un médecin spécialiste (ORL) peut assainir le sinus.
Six mois sont nécessaires à la greffe pour qu’elle se consolide et pour que les implants puissent être posés au terme de cette « cicatrisation ».

Suites opératoires
Après un comblement des sinus, il faut éviter de prendre l’avion, de nager sous l’eau, de pratiquer des activités trop intenses, de jouer d’un instrument de musique à vent, de fumer ou de se moucher trop fort. Ces précautions réduisent le risque de surpressions au niveau du sinus et du greffon, qui pourraient affecter le succès de l’intervention.

Les zones des molaires du bas
La région postérieure (prémolaires et molaires) présente souvent un déficit osseux compliqué par le passage du nerf dentaire inférieur, qui traverse l’os du maxillaire inférieur et qui doit être préservé intact pour éviter les risques de perte de sensibilité. Dans cette zone, les greffes présentent un taux de réussite moyen car elles sont souvent difficiles à réaliser. Si le patient souhaite éviter ce type d’interventions, la pose d’implants courts (inférieurs à 10 mm) peut être envisagée.

Ces interventions peuvent entrainer des suites opératoires temporaires (quelques jours) mais importantes : sensibilités, douleurs, réactions inflammatoires (oedèmes, bleus). Il ne faut pas s’en inquiéter.

Un traitement antibiotique est souvent prescrit pour réduire le risque infectieux, ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire afin de réduire les suites opératoires.

Plusieurs mois sont nécessaires à la cicatrisation des greffes, confirmée par la réalisation d’un cone-beam de contrôle (radiographie 3D). La pose des implants peut être réalisée si toutes les conditions sont réunies.

La phase implantaire

Lorsque toutes les conditions sont réunies, les implants sont placés. Le site est d’abord désinfecté avec de la Bétadine (ou Chlorhexidine), une anesthésie locale est réalisée et la gencive est incisée afin d’avoir accès à l’os. Ensuite, un forage, creusé sous irrigation avec du sérum physiologique stérile qui évite l’échauffement de l’os, permet d’effectuer un logement au sein de l’os dont les dimensions sont calibrées à celles de l’implant. Enfin, l’implant est mis en place et la gencive est suturée avec des fils résorbables.

Le premier protocole possible vise à visser un capuchon de cicatrisation sur le col de l’implant pendant la chirurgie afin que la gencive ne recouvre pas l’implant dans les semaines qui suivent l’intervention. Dans le second protocole, le capuchon n’est placé qu’à une date ultérieure à la chirurgie et nécessite une légère incision au niveau de la gencive pour sa mise en place. Dans les deux cas, une couronne provisoire ou un appareil provisoire est placé durant la phase de cicatrisation. Le délai moyen avant de réaliser la prothèse est le plus souvent de 3 mois pour les dents du bas et de 4 mois pour les dents du haut.

Lorsque la qualité de l’os est très bonne, la mise en place des implants et des dents provisoires est simultanée : c’est ce qu’on appelle la mise en charge immédiate. Ce sont des cas particuliers qui requièrent une grande vigilance pendant plusieurs semaines, durant lesquelles l’hygiène doit être rigoureuse et l’alimentation semi-molle.

Cette technique évite l’avoir recours à une prothèse amovible provisoire souvent inconfortable lors de la phase de cicatrisation des implants.

À la fin de l’intervention, des points de suture sont effectués, ce qui permet au caillot de se former rapidement. Les risques de saignement dans les heures suivant la chirurgie sont, de ce fait, diminués.

Les suites d’une chirurgie implantaire ou d’une reconstruction
Une reprise d’activité immédiate est possible sauf si l’intervention a été complexe. Dans ce cas, il est conseillé de s’arrêter une journée. La prise des médicaments prescrits et leur dosage doivent être scrupuleusement respectés. En outre, il faut éviter toute source de chaleur sur la zone opérée, ce qui pourrait favoriser le saignement ou le gonflement. En cas de saignement, une compresse stérile peut être appliquée pour maintenir une pression sur le site opéré. Il faut aussi éviter de fumer durant les jours qui suivent l’intervention et utiliser une brosse à dents chirurgicale, aux poils souples, au niveau de la zone opérée. Enfin, la prothèse provisoire ne doit exercer aucune pression excessive sur la zone opérée, ce qui favoriserait le risque d’échec de la greffe ou de la mise en place des implants.

La phase prothétique
Différents tests cliniques et radiologiques permettent de s’assurer de la bonne cicatrisation des implants. Ensuite, des empreintes sont réalisées pour mettre en place les dents prothétiques qui seront fixées sur les implants par l’intermédiaire des piliers implantaires. Plusieurs sortes de prothèses sur implant existent.

Les trois types de prothèses sur implant

Le remplacement d’une dent
Ce cas est fréquent : il peut survenir chez un jeune patient qui présente une anomalie congénitale (type agénésie) ou qui a reçu un choc sur une dent. Des dents très infectées ou des dent dévitalisées fracturées et qui n’ont pu être conservées peuvent aussi être concernées par ce cas de figure.

Ce type de traitement évite de préparer et d’endommager les dents saines voisines, contrairement à la réalisation d’un bridge fixé sur les dents adjacentes.

Le remplacement de plusieurs dents

Un problème de déchaussement ou d’infection peut engendrer la perte de plusieurs dents. Aussi, les dents trop délabrées ne peuvent pas toujours être restaurées par des couronnes ou par des bridges. Le recours à l’implantologie permet alors d’éviter le port d’appareils amovibles.

La conception d’une prothèse fixée (bridge) équilibrée et pérenne requiert l’étude méticuleuse du nombre, de la répartition et de la dimension des implants.

Bon à savoir > L’os de la mâchoire supérieure est moins dense, c’est la raison pour laquelle le délai de cicatrisation des implants est plus étendu en haut (4 mois) qu’en bas (3 mois) et le nombre d’implants nécessaires pour remplacer les dents est plus important en haut qu’en bas.

Le remplacement de toutes les dents
Plusieurs options sont envisageables dans le cas d’une absence de l’ensemble des dents d’une arcade.

1/ Les appareil complets stabilisés
Ces prothèses totales présentent des problèmes de stabilité gênants pour le patient. La mise en place de deux implants au niveau de la mâchoire inférieure et de quatre implants au niveau de la mâchoire supérieure permet d’améliorer la stabilité de ces appareils. En outre, il est possible de réduire l’encombrement de la prothèse, particulièrement gênant au niveau de la prothèse du haut (faux palais), en augmentant le nombre d’implants.

2/ Les bridges complets sur implants
Il est possible de réaliser un bridge fixe (en céramique ou en résine) si la densité et le volume osseux le permettent. Ce bridge fixe reconstitue l’ensemble de l’arcade dentaire et un nombre conséquents d’implants (entre 5 et 8) est nécessaire pour supporter ce type de prothèses. Lors de la phase de cicatrisation des implants, une phase provisoire durant laquelle les implants seront progressivement mis en charge, est indispensable. Cette étape permet d’évaluer les forces générées par la mastication mais aussi de considérer l’esthétique, l’élocution et l’hygiène afin de concevoir au mieux la prothèse définitive.

Les complications

Le taux d’échec du traitement implantaire est très faible mais la pose d’implants, comme toute chirurgie, comporte des risques. Elle ne peut être garantie à 100%. Le succès du traitement repose en grande partie sur le respect de l’asepsie, la prise du traitement médicamenteux prescrit par le dentiste, l’expertise du praticien, le choix du système implantaire et la qualité de la prothèse réalisée.

Des complications peuvent survenir au cours de chaque phase du traitement :

• Au stade initial :
  Dans le cadre de l’examen initial, une maladie chronique peut être sous-estimée. Par exemple, un diabète mal équilibré ou un trouble du métabolisme de l’os peuvent causer une mauvaise cicatrisation de l’os autour de l’implant, ce qui fait échouer le traitement.
• Au stade chirurgical :
  Sur le plan anatomique, une lésion du nerf dentaire inférieur (mâchoire du bas) peut entrainer une perte de sensibilité provisoire ou définitive au niveau de la lèvre inférieure. Ce risque est prévenu par une prise de radiographies au cours de l’intervention et par le respect d’une distance minimale de sécurité (2 mm) entre l’implant et le nerf. Durant l’intervention, l’implant doit être immédiatement déposé si une lésion du nerf est constatée. Au niveau du protocole opératoire, un non respect des règles d’asepsie peut générer une infection qui pourrait perturber le succès de l’intervention.
• Au stade de la cicatrisation :
  Une hygiène bucco-dentaire déficiente peut causer une inflammation réversible au niveau de la gencive (mucosite). Mais elle peut aussi se propager au niveau de l’os entourant l’implant et engendrer des dégâts qui remettent en cause le pronostic implantaire. Il s’agit alors d’une péri-implantite.
• Au stade final :
  Des complications peuvent apparaitre des mois ou des années après la pause de la prothèse implantaire.
  Au niveau biologique, une perte de l’ancrage des implants dans l’os (ostéo-intégration) peut survenir au terme de la cicatrisation de l’implant ou des années après. Elle est souvent liée à une hygiène déficiente et débute par une inflammation de la gencive (saignement) qui, en progressant, cause la rétractation de la gencive. Si elle atteint l’os entourant l’implant, elle pourra entrainer une perte de la stabilité de l’implant. Ce phénomène est d’évolution rapide et indolore, comme le déchaussement des dents (parodontite). Il est repérable par une radiographie et devra rapidement être pris en charge par le dentiste. Si l’os n’est pas trop atteint, une décontamination de la surface de l’implant, de l’os et de la gencive est réalisée, ainsi qu’une greffe, pour conserver cet implant. Il faut préciser que les fumeurs multiplient les risques de complications.

Particularités esthétiques de l’implantologie

Au niveau des dents du sourire, les prothèses sur implants peuvent générer des résultats décevants. Pour mieux expliquer ce phénomène, il est important de comprendre que les maxillaires et les dents constituent la charpente du visage et contribuent au soutien des gencives, de la lèvre et des joues. La simple perte de dents va s’accompagner d’une diminution du volume osseux et d’une rétraction des gencives. De plus, cette absence de dents aura aussi un impact direct sur le flétrissement de la lèvre, des joues et l’apparition de rides, ces tissus n’étant plus soutenus par l’os de la mâchoire.
Le simple remplacement des dents absentes par des implants ne permettra pas ainsi de restituer les contours du sourire originel du patient. En effet, si le volume d’os et de gencive n’est pas recréé, il sera nécessaire de compenser ces manques par des dents démesurément longues, déséquilibrant totalement le sourire du patient.De plus, les tissus mous du patient (lèvres et joues) ne seront pas soutenues et risquent d’entrainer un vieillissement prématuré du visage.
Les volumes d’os et de gencive perdus peuvent être rétablis par des greffes d’os et de gencives qui assurent le soutien des tissus mous (gencive, lèvres, joues), ou par un artifice conçu en résine, en composite ou en céramique : une prothèse implantaire incluant une fausse gencive. Ce dispositif assure le rétablissement des volumes déficients.

Le suivi et le contrôle post-opératoire

La mise en place des dents prothétiques ne marque pas l’arrêt du traitement implantaire. Le patient, autant que le dentiste, doit accroitre sa vigilance afin de réduire les risques de complications. Le manque d’hygiène bucco-dentaire, l’accumulation du tartre et l’absence de contrôles réguliers sont autant de facteurs d’échec du traitement implantaire.

Cette prévention va jouer à deux niveaux :

Le dentiste permet un suivi régulier (clinique et radiographique). Il contrôle dans le temps le bon état de la prothèse et des implants qui la supportent. Ce suivi, associé à des détartrages, constitue un des éléments essentiels du traitement. Le parfait respect de l’emboitement des dents (occlusion) doit être rigoureusement assuré. Il est donc conseillé de consulter le dentiste tous les six mois.

Dans le même temps, le patient doit adopter une hygiène bucco-dentaire irréprochable afin d’éviter les complications, notamment infectieuse. Un brossage biquotidien, un bain de bouche antiseptique et des brossettes interdentaires seront des alliés nécessaires.

L’hygiène des prothèses fixes sur implant est moins aisée dans le sens où certaines zones sont difficiles d’accès à la brosse à dents et aux brossettes interdentaires. Dans ce cas, et lorsque les interstices sont étroits, l’usage du fil dentaire conçu pour les implants est recommandé.

Par ailleurs, de nouveaux appareils favorisent l’hygiène dentaire autour des implants. Ils sont simples d’utilisation et génèrent un jet d’air et de microgouttelettes qui nettoie en profondeur les espaces interdentaires, difficiles d’accès par les outils conventionnels.

Nouvelles technologies

Le recours à la conception et la fabrication de prothèses assistées par ordinateur (CFAO) par le dentiste assure une hygiène irréprochable, notamment pour les prothèses fixes sur implant.

Les technologies numériques permettent la réalisation de pièces prothétiques (piliers et couronnes) « sur mesure », adaptées à chaque patient. Les interstices sont ainsi parfaitement calibrés pour faciliter leur nettoyage et assurer, de ce fait, la santé des gencives. En outre, les prothèses s’adaptent aux contours des gencives et restituent au mieux le sourire originel.