Implants

Précautions particulières prises dans le cas de chirurgie implantaire :

  • Les patients à risque oslérien (ayant eu un rhumatisme articulaire aïgu) doivent recevoir une couverture antibiotique adaptée à leur pathologie.
  • Les patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants se verront adapter leur traitement avant l’intervention.

 

  • Les patients présentant une fragilité gastrique doivent recevoir une couverture en cas de prise d’anti-inflammatoire (Mopral ou produit générique).
  • Les patients asthmatiques doivent se munir le jour de l’intervention de leur médication d’urgence.
  • Les patients présentant une angine de poitrine devront obtenir le feu vert du cardiologue, qui le cas échéant se mettra en relation avec le chirurgien dentiste.
  • Les patients présentant des troubles de la circulation sanguine, fragilité capillaire recevront un traitement visant à prévenir l’hématome
  • Les patients diabétiques seront opérés dans une phase de glycémie équilibrée et sous couverture antibiotique
  • Les patients immunodéficients (VIH positif ou VHC positif) seront opérés en fin de programme pour diminuer tout risque de contamination croisée (le praticien se mettra en rapport avec le médecin traitant)

Pour certains candidats à la chirurgie implantaire, un bilan biologique peut être prescrit :

1. NFS : La Numérotation Formule Sanguine permet d’apprécier le niveau des globules blancs et rouges afin de pister d’éventuelles pathologies qui nous contraindrait à ajourner l’intervention.

2. VS : La Vitesse de Sédimentation nous permet de détecter tout syndrome infectieux ou inflammatoire pouvant contrarier l’intervention.

3. Le bilan TP, TCK, TS, plaquettes permet d’évaluer la coagulation qui conditionne le déroulement de toute intervention chirurgicale.

4. La glycémie (taux de glucose dans le sang) nous permet de vérifier que le patient ne présente pas de diabète. Dans le cas d’un diabétique connu, cette glycémie nous permettra de mieux choisir le moment de l’intervention. En effet, seule une phase de glycémie équilibrée permettra au praticien d’opérer en toute sérénité.

5. La calcémie et la phosphorémie nous donnent des indications sur l’équilibre phosphocalcique du patient. Rappelons que cet équilibre déterminera la bonne ostéointégration de l’implant.

6. Sérodiagnostic pour détecter le VIH ou l’hépatite. Le patient séropositif sera opéré normalement en prenant les précautions qui s’imposent.

Tous ces examens biologiques nous permettent de mieux apprécier l’état de santé général du patient, son niveau de coagulation et sa capacité de cicatrisation.
Il semble souhaitable que votre chirurgien dentiste qui va vous opérer entre en contact avec votre médecin traitant, surtout dans le cadre d’affections de longue durée. Cette communication permettra de mieux sécuriser votre intervention.

Bilan radiologique préimplantaire :

1/ Radiographie panoramique : Cet examen d’une précision relative permettra toutefois d’effectuer un repérage :

1. Localisation des secteurs édentés à traiter
2. Analyse des dents résiduelles
3. Détection de kystes ou infections
4. Localisation de dents incluses
5. Visualisation des éléments anatomiques
6. Evaluation relative de la masse osseuse
Cet examen ne permet pas d’apprécier les qualités et la densité de l’os maxillaire.

2/ Examen scanner : Il permet d’apprécier d’une manière exhaustive les différentes caractéristiques de l’os maxillaire :

1. Mesure de la densité osseuse
2. Epaisseur des corticales
3. Détection des pièges anatomiques (ex : le nerf dentaire inférieur traverse l’os maxillaire inférieur. La localisation de cet éléments anatomique est parfaitement assurer grâce au scanner).

3/ Simulation implantaire : Un logiciel d’analyse des examens scanners existe et nous permet de vivre l’intervention par anticipation. Le logiciel nous donne aussi la possibilité d’évaluer précisément la densité de l’os, et de mieux évaluer le risque opératoire dans le cas de greffe osseuse. Cette véritable simulation de l’intervention nous permet aussi de détecter avec une très grande précision les éléments anatomiques sensibles à éviter.

-> Remplacement d’une dent par un implant

Précautions particulières liées à la chirurgie implantaire :

Une salle dédiée exclusivement à ces actes opératoires est vivement conseillée. Ce site opératoire exclusif permet de réduire les infections nosocomiales en évitant les allées et venues fréquentes d’un cabinet dentaire. L’ergonomie et l’agencement de cette pièce doit permettre un entretien aisé pour assurer une parfaite asepsie.
Le parfait respect de ces règles d’asepsie conditionne fortement la réussite de l’intervention.

Anesthésie : La chirurgie implantaire est le plus souvent assurée sous anesthésie locale. Certains patients très angoissés à l’idée de l’intervention pourront être prémédiqués (anxiolytique avant l’intervention).
Dans certains cas de patients à risque sur le plan médical, à degrés d’anxiété élevée, à problème neurologique, ou peur des interventions longues (supérieures à 2 heures), une anesthésie générale peut être indiquée, après une consultation pré anesthésique obligatoire avec le médecin anesthésiste.

Description schématique d’une chirurgie implantaire :

1. Anesthésie

2. Incision et décollement de la muqueuse pour accéder à l’os maxillaire.

3. Ostéotomie (préparation du logement de l’implant) : les instruments de forage sont parfaitement calibrés aux implants qui seront posés. Une irrigation (au sérum physiologique) synchrone du forage évitera tout échauffement de l’os maxillaire. Un échauffement de l’os pourrait induire des complications aboutissant à la perte de l’implant.

4. Mise en nourrice : après le forage, l’implant est vissé dans l’os et restera en nourrice pendant 4 à 6 mois. Cette phase de latence correspond à l’ostéointégration de l’implant : l’os se régénère autour de l’implant et vient l’emprisonner. Au terme de cette phase, l’implant est intégré définitivement dans l’os et aura une résistance et une pérennité égale voire supérieure à une dent naturelle saine.

5. Mise en charge de l’implant : au bout de 4 à 6 mois, la gencive est décapsulée (sous anesthésie) à l’aplomb de l’implant. Le praticien met alors en place dans la séance une vis de cicatrisation dans la lumière de l’implant. Cette vis de cicatrisation permettre à la gencive de se façonner autour de l’implant dans le cas d’une dent naturelle.

6. Après la cicatrisation gingivale (quelques semaines – 2 à 4 semaines), on retire la vis de cicatrisation et le praticien met en place le pilier implantaire, futur support de la couronne.
Une fois le pilier implantaire fixé dans l’implant, le praticien prend une empreinte à partir de laquelle le laboratoire de prothèse réalisera une couronne.

7. Pose de la couronne implantaire 8 jours plus tard.

Implants dentaires et greffes osseuses :

Lorsque la densité, la profondeur ou l’épaisseur de l’os sont insuffisantes, une greffe d’os s’avère indispensable avant (ou pendant) la pose d’implants.
La greffe osseuse nous permet alors de renforcer l’os au niveau de la zone à implanter.
Lorsque le manque d’os est important, la greffe est pratiquée dans un premier temps puis l’implant dentaire est posé quelques mois plus tard (4 à 6 mois).
Lorsque le manque d’os est peu important, la mise en place de l’implant pourra être synchrone de la greffe osseuse.

Principales zones maxillaires difficiles à implanter :

1. A la mandibule (maxillaire inférieur) :

Seule la région du menton est riche en os et facilement implantable.
Par contre, au niveau des zones postérieures (région des prémolaires et molaires), le site osseux récepteur peut être insuffisant. Cette déficience osseuse est compliquée par le passage du nerf dentaire inférieur qui traverse l’os de la mandibule et limite ainsi la profondeur du forage. Il faut souligner que le nerf qui traverse la mandibule innerve une partie du visage et que son effraction pourra induire une paralyse faciale définitive. Pour palier à ce déficit osseux, les implants courts (< 8 mm) sont une alternative interressante à la greffe osseuse.
Les greffes osseuses peuvent être autogène ou synthétique.

2. Au maxillaire supérieur :

Comme pour la mandibule, la zone la plus difficile à implanter est la zone postérieure (régions prémolaires et molaires). En effet, à cet endroit, les sinus maxillaires réduisent le site osseux récepteur (à implanter). Pour pallier ce manque osseux, nous comblons la partie inférieure du sinus pour augmenter la masse osseuse. C’est la technique du « Sinus Lift ».

Différents types de greffe osseuse :

1. Apport d’os autogène : Le greffon osseux provient du patient lui-même.

-> Lorsque la greffe osseuse est peu importante, le prélèvement peut se faire directement dans la cavité buccale :

- La région du menton d’un accès aisé
- Prélèvement ramique (maxillaire inférieure) au niveau de la zone des dents de sagesse
- Le maxillaire supérieur (os peu dense) au niveau de la tubérosité proche des dents de sagesse

-> Lorsque la greffe osseuse est plus importante : les zones de prélèvement se situeront en dehors du milieu buccale :

- La crête iliaque (hanche)
- La zone pariétale (à l’arrière du crâne)
Cette technique chirurgicale est beaucoup plus invasive et doit être assurée par un chirurgien rompu à ces techniques opératoires et un milieu hospitalier.

2. L’allogreffe :

Il s’agit de l’utilisation de greffon osseux d’origine humaine qui provient d’une banque. Ces greffons sont conditionnés sous forme de particules (~ diamètre 1 mm) et ne présentent aucun risque de contamination.

3. Les xénogreffes :

Le greffon est d’origine bovine. Il s’agit d’hydroxyapatite sans matière organique donc peu résorbable.
Ces greffons ne présentent aucun risque de contamination.

4. Les matériaux synthétiques :

Il s’agit de phosphates tricalciques. Très compatible, ils sont également résorbable et sont remplacés par l’os néo-formé.

La greffe du sinus ou sinus lift :

Sur le plan anatomique, le sinus est une cavité aérienne situé au dessus des prémolaires et molaires du maxillaire supérieur. Les sinus sont plus ou moins proéminents en fonction des cas. Plus le sinus sera volumineux, moins la masse osseuse sera importante ce qui rendra difficile la mise en place d’implant.

Le sinus lift est donc une technique chirurgicale de choix pour pallier un manque d’os au maxillaire supérieur.

Ainsi, lorsque la base osseuse surplombant le sinus est insuffisante, nous réalisons une greffe osseuse de la partie basse du sinus afin de restaurer un volume osseux suffisant pour pouvoir poser les implants dentaires.

-> 2 cas de figure sont envisageables en fonction des indications thérapeutiques :

1/ Soit le sinus est greffé dans un premier temps et les implants sont mis en place 4 à 6 mois plus tard
2/ Soit le manque d’os est peu important et la greffe osseuse pourra être synchrone de la mise en place de l’implant

Le calendrier opératoire sera donc conditionné par le volume osseux disponible.

-> Description des différentes étapes opératoires du sinus lift :

Cette greffe osseuse peut être réalisée dans un cabinet privé équipé d’un bloc opératoire. Il est important que cette intervention soit réalisé par un praticien parfaitement rompu à ces techniques opératoires.
Une anesthésie est réalisée et l’accès au sinus se fait par l’intérieur de la cavité buccale au niveau des pré-molaires et molaires supérieures.

-> Séquences de l’intervention (sinus lift) :

1. Anesthésie
2. Ouverture latérale pour accéder à la paroi osseuse
3. Réalisation d’un petit volet latéral pour accéder au sinus
4. Décollement de la membrane du sinus
5. Remplissage de la partie basse du sinus par le greffon
6. Fermeture et suture du site greffé

-> Suites opératoires :

Douleurs calmées par des antalgiques avec un œdème fréquent durant 4 à 5 jours.

Greffe osseuse avec prélèvement intra buccal :

La greffe osseuse consiste à transplanter de l’os prélevé sur le patient lui-même. Il s’agit d’une autogreffe dont le volume varie suivant le cas à traiter.

La greffe de petit volume prélevée dans la bouche est réalisée sous anesthésie locale par un chirurgien dentiste.

Greffe osseuse avec prélèvement extra buccal :

Il s’agit d’une greffe de grand volume prélevée hors de la bouche, réalisée sous anesthésie générale par un chirurgien maxillo facial.

Le prélèvement extra buccal peut se réaliser à différents endroits du squelette : hanche, crâne (os pariétal).

Le site préférentiel est le crâne pour des raisons qualitatives et de volume du prélèvement. Le type de prélèvement permet d’obtenir une taille de greffon conséquente et est indiquer pour des reconstructions importantes des mâchoires.

Dans les 2 types de prélèvement, un délai d’attente est nécessaire pour que le greffon prenne (4 à 6 mois), suivi d’un autre délai pour que les implants en titane puissent être ostéo-intégrés.